Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Imię rodzica:
Nazwisko rodzica:
Telefon rodzica:
E-mail rodzica:
Co niepokoi rodzica w zachowaniu dziecka?
Czy dziecko ma postawioną diagnozę lub jest w trakcie diagnozy? —Proszę wybrać opcję—NIETAK
Czy dziecko jest pod opieką lekarza specjalisty? —Proszę wybrać opcję—NIETAK
Czy dziecko uczestniczy w terapii? —Proszę wybrać opcję—NIETAK
Czy będzie potrzebna pierwsza konsultacja z psychologiem? —Proszę wybrać opcję—NIETAK
Czy będzie Państwo korzystali z opieki wytchnieniowej? —Proszę wybrać opcję—NIETAK
Czy będą Państwo korzystali z grupy wsparcia dla rodziców? —Proszę wybrać opcję—NIETAK
Proszę zaznaczyć jaką formą wsparcia są Państwo zainteresowani? Terapia logopedycznaTerapia Integracji SensorycznejSala Doświadczania ŚwiataTrening Umiejętności SpołecznychTerapia RękiTerapia ZajęciowaSocjoterapiaPsychoterapiaZajęcia wyrównawcze z przedmiotów
Jakie są Państwa oczekiwania po konsultacjach?
Niniejszym wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym formularzu, w celu zapisania się i uczestnictwa w określonej formie wsparcia terapeutycznego.
Zostałem poinformowany/-a i przyjąłem/-am do wiadomości, że: 1. administratorem moich danych osobowych jest Fundacja Naszpikowani z siedzibą przy ul. Mickiewicza 24, 16 – 070 Choroszcz; 2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rekrutacji i uczestnictwa w różnych formach wsparcia terapeutycznego; 3. podanie danych jest dobrowolne; 4. mam prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania lub usunięcia. 5. zapoznałem się z klauzulą informacyjną Fundacji Naszpikowani.
